Андрей Смирнов
Время чтения: ~12 мин.
Просмотров: 0

Бактериальный сепсис у новорожденного

Диагностика сепсиса

Чтобы правильно установить диагноз, нужно придерживаться определённого алгоритма, предположить наличие болезни, выявить возбудителя и оценить степень поражения внутренних органов.

В связи с отсутствием у новорождённых первичного инфекционного очага, первые проявления сепсиса легко спутать с другими распространёнными заболеваниями. Дыхательные расстройства, поражения желудочно-кишечного тракта часто «маскируют» сепсис.

Для выявления раннего сепсиса в первые 6 дней жизни малыша стоит обратить внимание на вероятные симптомы:

  • тяжёлое состояние крохи, выраженная интоксикация;
  • температура тела более 37,5 °С или менее 36,2 °С в течение трёх суток;
  • изменения клинического анализа крови – повышение количества лейкоцитов и снижение уровня тромбоцитов;
  • высокий уровень С-реактивного белка;
  • повышение количества прокальцитонина и ИЛ-8 в сыворотке крови.

Если признаки сепсиса возникли после 6 дня жизни крохи, то для постановки диагноза необходимо выявление первичного воспалительного очага и изменений лабораторных показателей крови.

Для дальнейшей диагностики и определения наиболее эффективного лечения проводят:

анализ крови на стерильность.

Хотя выявление бактерий в крови может встречаться при различных инфекционных заболеваниях, этот анализ помогает подобрать наилучшее лечение, выбрать самые эффективные препараты, антибиотики;

микробиологическое исследование.

Для выявления возбудителя инфекции исследуется отделяемое из гнойно-воспалительного очага. Возможно микробиологическое исследование, посев на питательную среду и другого материала – гноя, спинномозговой жидкости, мочи (в зависимости от поражённого органа);

лабораторные и инструментальные методы обследования.

Другие исследования применяются для определения степени функционального и структурного поражения всех жизненно важных органов.

Лечение сепсиса новорожденных

Все формы сепсиса новорожденных детей лечатся в отделении реанимации или отделении патологии новорожденных.

Кормить заболевшего сепсисом ребенка рекомендуется грудным молоком. Если позволяет его состояние, то можно прикладывать ребенка к груди. Если сосание из груди требует больших усилий от ребенка, то стоит кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки или мензурки. Когда ребенок не может сосать из-за своего состояния или слишком маленького гестационного возраста, то сцеженное грудное молоко вводят в желудок через зонд. Если материнского молока нет, то ребенка следует кормить молочными смесями. Они могут быть кисломолочными, низколактозными, безлактозными, обогащенными пребиотиками и другими компонентами. Смесь выбирается в зависимости от того, как ребенок усваивает питание, есть ли вздутие живота, нарушен ли стул. Недоношенных детей следует кормить специальными молочными смесями, которые содержат расщепленный белок для лучшего их усвоения.

В разгаре заболевания ребенка лучше поместить в кувез. Влажность в кувезе не ниже 60%, а температура не ниже 30°С являются важными составляющими правильного ухода за больным ребенком.

Непосредственно лечение сепсиса новорожденных детей идет одновременно в двух направлениях. Первое – это воздействие непосредственно на возбудителя, вызвавшего заболевание. А второе – коррекция нарушений функций всех органов, вовлеченных в процесс.

Как можно раньше назначается терапия антибиотиками. В зависимости от формы сепсиса новорожденных делается выбор в пользу того или другого препарата. До того момента, пока не выделен возбудитель, назначается тот антибиотик или их комбинация, которые будут наиболее эффективны в отношении предполагаемых микроорганизмов. Когда будет известен возбудитель, то антибиотик назначается более узкого спектра действия. Выбор делается в пользу лекарств, которые легко проникают в спинномозговую жидкость, в вещество мозга, а также в костную и легочную ткань. В приоритете стоят наименее токсичные для детей препараты. Предпочтительно вводить антибиотики внутривенно.

Чаще всего лечение начинается антибиотиками, относящимися к классу пенициллинов (Оксациллин, Ампициллин, Амоксиклав). Обычно их комбинируют с аминогликозидами, к которым относятся Гентамицин, Нетромицин, Амикацин. Также используют цефалоспорины. В случае неэффективности стартовых антибиотиков назначаются Ванкомицин, Меронем, Линезолид. Можно быть уверенным об эффективности проводимых мероприятий, если через двое суток от начала лечения ребенку стало лучше. При сохранении или нарастании выраженности симптомов СВО и органной недостаточности необходимо менять антибиотик.

Помимо антибиотиков при сепсисе новорожденных детей проводят терапию, направленную на коррекцию иммунитета, внутривенные вливания необходимого количества жидкости (глюкоза, соли, витамины), противошоковую терапию и восстановление нарушенных функций внутренних органов. Для коррекции иммунитета применяются человеческие иммуноглобулины (Пентаглобин). Значительно снижается смертность детей, получивших данное лечение. Особенно это значимо при сепсисе недоношенных детей, ведь иммунная система изначально ослаблена. Внутривенные вливания глюкозо-солевых растворов помогают восполнить недостаток жидкости, улучшить свойства крови. Если питание не усваивается через рот, приходится внутривенно вводить ребенку белки, жиры и углеводы, что называется парентеральным питанием.

Противошоковое лечение сепсиса новорожденных включает в себя терапию препаратами, поддерживающими артериальное давление на нормальном уровне (Допамин, Добутамин, Адреналин). Иногда приходится дополнять лечение гормональными препаратами (Гидрокортизон). Это увеличивает выживаемость заболевших детей. Чтобы скорригировать нарушения свертывающей системы крови, детям переливают свежезамороженную плазму. Она помогает восполнить недостаток факторов свертывания крови, который наблюдается при сепсисе.

Помимо терапии жизнеугрожающих состояний одновременно проводится лечение противогрибковыми средствами (Дюфлюкан), витаминотерапия, терапия интерферонами (Виферон).

Что вызывает сепсис?

Наиболее частая причина развития сепсиса – внедрение бактериальной микрофлоры в организм малыша. Возбудителями сепсиса являются различные патогенные микроорганизмы, условно-патогенные бактерии, стафилококки, стрептококки. Но не исключено развитие болезни при инфицировании синегнойной и кишечной палочками, клебсиеллой, пневмококками. В некоторых случаях выделяется более одного возбудителя, возникает микст-инфекция, сопряженная с грибковой.

Входными воротами, через которые микроорганизмы попадают в кровь, чаще всего являются кожный покров, пупочная ранка, дыхательная система ребёнка, желудочно-кишечный тракт. Проникновение возбудителя возможно через ротовую и носовую полость, слизистую оболочку глаз, мочеполовые пути.


Возникновение сепсиса объясняется не только болезнетворностью микроорганизма, но и состоянием иммунитета ребёнка. Слабость иммунной системы заключается в неспособности справиться с бактерией или локализовать, ограничить воспалительный очаг. В итоге микроорганизмы попадают в кровеносное русло и распространяются по всему организму ребёнка.

Получается, что к развитию распространенных инфекционных процессов предрасполагают некоторые факторы, зная которые можно вовремя заподозрить и предупредить развитие болезни.

Факторы, предрасполагающие к развитию сепсиса у новорождённых

инфекции у матери.

Урогенитальные болезни у женщины в течение беременности и во время родов, вагиниты, эндометриты, хориоамниониты – могут вызывать бактериальный сепсис новорождённых. Неблагоприятный фактор – обнаружение стрептококка группы В в родовых путях роженицы. Безводный период длительностью более 12 часов опасен для здоровья крохи;

неблагоприятный анамнез.

Женщины со множественными абортами и выкидышами, патологией беременности, гестозом, длительностью более 4 недель, относятся к группе риска по развитию патологий у малыша. Много внимания уделяется женщине, предыдущая беременность которой закончилась смертью ребёнка. Дети, рожденные от таких матерей, требуют дополнительного обследования и тщательного наблюдения;

заболевания новорождённого.

Среди новорождённых особого внимания требуют недоношенные дети, особенно с низкой и очень низкой массой при рождении. Заболеваемость сепсисом в данной группе достигает 1%, в сравнении с 0,1% у доношенных новорождённых.

Дети, рожденные в асфиксии, которые не смогли совершить первых вдох сразу после рождения, а потребовали реанимационных мероприятий, также относятся к группе риска. Особенно опасна энтеральная пауза, когда из-за тяжести состояния малышу было противопоказано кормление.

Дети с врождёнными пороками развития, дефектами иммунной системы, болезнями лёгких, внутриутробными инфекциями требуют пристального наблюдения и правильного ухода;

вмешательства.

Любые хирургические вмешательства, искусственная вентиляция лёгких, катетеризация пупочной и центральных вен снижают защитную функцию естественных барьеров и травмируют ткани. Неблагоприятно сказываются и массивные курсы антибактериальной терапии у новорождённых, без учета чувствительности бактерий.

С момента начала проведения антибактериальной терапии с целью предупреждения микоза назначают противогрибковые препараты.

При присоединении кандидозной инфекции используются:флутотавин (анкотил) – 100–200 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или орально (курсом 4–6 недель); дифлюкан – 5–8,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки с последующим переходом на энтеральный прием в виде сиропа по 2 мл (1 мл – 5 мг препарата) 1 раз в сутки, а также амфотерицин В, который назначаетсявнутривенно капельно в течение 3–6 ч по 0,1 мг/кг · сут в первые  сутки с последующим повышением дозы до 0,5–1,0 мг/кг · сут, курс лечения составляет 2–3 недели.В целях профилактики развития дисбактериоза назначают эубиотики – бифидум-бактерин – по 5–10 доз, лактобактерин –по 3 дозы 3 раза в сутки, линекс – 3 капсулы в сутки.Курс лечения одной группы антибиотиков – от 7–10 до 14 дней. Длительность антибактериальной терапии при сепсисе составляет не менее 1 месяца.

• Иммунокорригирующая терапия. Назначается:а) для создания пассивного иммунитета: иммуноглобулин человеческий – для внутривенного введения от 3 до 5 мл/кг (0,5–3,0 г/кг – 5,0–7,0 г/кг); пентаглобин – 5 мл/кг внутривенно капельно курсом 3 дня (обогащен IgM, А); сандоглобулин – 5 мл/кг; переливание гранулоцитарной массы; по жизненным показаниям показано внутривенное переливание рекомбинантного человеческого цитокина – ронко-лейкина (аналог эндогенного IL-2) в суточной дозе 0,25 мг(250 000 тыс. МЕ) на физиологическом растворе в дозе 5–10 мл/кг со скоростью не более 6 мл/ч, длительностью не менее 3 ч; антистафилококковый ?-глобулин – 20 АЕ/кг (не менее 100 АЕ на введение), ежедневно или через день, курс до 5 инъекций; введение специфических антител с антистафилококковой, антисинегнойной плазмой – 15 мл/кг внутривенно капельно; применение бактериофагов по 5 (10) мл орально утром и днем, вечером 10 (20) мл ректально (по схеме).Показано УФО и лазерное облучение крови;б) при изменениях в иммунограмме (истинная лейкопенияи лимфопения, снижение относительного и абсолютного числаТ- и В-лимфоцитов, а также индекса супрессии). Показаноназначение иммуномодуляторов и адаптогенов: тимолин – 0,2–0,5 мг/кг (не более 1 мг/сут) 1 раз в суткивнутримышечно;

Т-активин – до 0,3 мг/кг 1 раз в сутки внутримышечно; тимоген – 1 мг 1 раз в сутки внутримышечно.Курс лечения – 5–7 дней.Применяются также ликопид – по 1 мг 1 раз в сутки курсомдо 10 дней, дибазол – 1 мг 1 раз в день, 20% раствор карнитинахлорида – по 5–10 капель 2–3 раза в день, нуклеинат натрия –5–10 мг 2–3 раза в день, рибомунил – по схеме, виферон-1.• Адекватная дезинтоксикационная терапия. Проводится сучетом ЖП, ЖТПП, ЖВО (эксикоз 1-й степени – до 5% –50 мл/кг; 2-й степени – до 10% – 75 мл/кг; 3-й степени – бо-лее 10% – 100 мл/кг), а также энтерального обеспечения.В инфузии используют кристаллоидные препараты – 5; 7,5и 10% растворы глюкоза, физиологический и полиионныерастворы (ацесоль), коллоидные препараты – 5, 10% растворыальбумина.• Нормализация центральной и периферической гемоди-намики: коррекция гиповолемии (5%, 10% растворы альбумина,6% раствор инфукола – 10–15 мл/кг внутривенно струйно, длядоношенных детей – за 10–15 мин, недоношенных – 30–60 мин); нормализация гемодинамики – титрование адреналина,атропина (0,05–1,0 мкг/кг · мин), дофамина, добутамина, до-за которых зависит от характера гемодинамических рас-стройств; при септическом шоке – глюкокортикоиды (преднизолон –1–2 мг/кг, гидрокортизон – 5–10 мг/кг, предпочтение отдаетсявторому), доза может быть увеличена в 10 раз от терапевти-ческой.• Коррекция КОС и электролитов.• Назначение стабилизаторов клеточных мембран –витамин А – 1000 МЕ/кг · сут, витамин Е – 10 мг/кг · сут,аевит – 0,2 мл/кг.• Антигеморрагическая терапия. Направлена на укрепле-ние сосудистой стенки – дицинон, адроксон, этамзилат – по10–15 мг/кг (0,1–0,2 мл/кг), в случае геморрагических рас-стройств, для нормализации гемостаза – свежезамороженнаяплазма – 10–15 мл/кг.• Назначение протеолитических препаратов. Применяютконтрикал – 1–2000 ЕД/кг, гордокс – 6–7000 ЕД/кг внутри-венно курсом 5–7 дней.• Симптоматическое лечение.• Санация местных очагов инфекции.

На современном этапе в лечении сепсиса новорожденных используются также гемосорбция, частичное или полное ЗПК, плазмаферез.

Направления терапии сепсиса

  1. Антибиотикотерапия.

Даже до получения результатов посевов и точного определения возбудителя назначается, как правило, 2 сильных антибиотика. Лекарственные препараты вводят внутривенно, чтобы добиться максимальной эффективности. Коррекцию антибиотикотерапии проводят после получения результатов анализов, выделения возбудителя.

  1. Интенсивная терапия.

В зависимости от тяжести состояния крохи, малышу может потребоваться дыхательная поддержка, коррекция артериального давления, инфузионная терапия, внутривенное введение лекарств. В тяжёлых случаях не исключено применение гормональных препаратов, переливание крови и свежезамороженной плазмы.

  1. Коррекция иммунитета.

Для повышения защитных сил организма, создания иммунитета против бактерий, используют иммуноглобулины, например, пентаглобин, интерфероны. Лекарства усиливают противоинфекционную защиту, активируют иммунитет, снижают явления интоксикации.

  1. Устранение очага инфекции.

Чаще всего первичным очагом инфекции является пупочная ранка, неправильный уход за которой приводит к инфицированию и распространению инфекции. При пупочном сепсисе проводят лечение омфалита (воспаления пупочной ранки), удаляют выделения и нагноения из пупочной ранки. Медсестра проводит ежедневный гигиенический уход и круглосуточное наблюдение за пациентом.

  1. Симптоматическая терапия.

Симптоматическое лечение включает в себя коррекцию анемии, восстановление нормальной микрофлоры кишечника, противогрибковую и другие виды терапии.

  1. Восстановительные мероприятия.

Младенца, перенёсшего сепсис, ждёт длительный реабилитационный период. Нередко малышам показан массаж, гимнастические упражнения, физиотерапевтические процедуры. Зачастую кроха остается на диспансерном учёте у нескольких специалистов до 3-летнего возраста.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

Этиологическая структура сепсиса постоянно претерпевает изменения. При сепсисе, начинающемся в пер-вые 4 дня жизни (раннем), в 40% случаев возбудителями являются стрептококки группы В, Е, энтерококки (стрептококки D), в 4–15% – анаэробы, коагулазо-отрицательный стафило-кокк, а также клебсиеллы, кишечная палочка, т.е. бактериальная флора, колонизирующая родовые пути матери. Для позд-него сепсиса (4–5-й день жизни и более) характерна грамотрицательная флора (клебсиеллы, синегнойная палочка, серрация, энтеробактер, эшерихии), хотя в последние годы вновь возросла роль стафилококков (золотистый, эпидермальный,варнерии) как этиологического фактора. У 50% больных обнаруживается сочетанная (микст) флора, например стафилококки и грамотрицательные бактерии.На сегодняшний день, согласно МКБ Х пересмотра, не выделяют кандида сепсис (микоза), считая, что он является вторичным, и рассматривают его как самостоятельную нозологическую единицу, используя термин «генерализованная кандидозная инфекция».Установление этиологического фактора является обязательным, так как этиология заболевания обусловливает клиническую картину болезни, выбор медикаментозной терапии и исход заболевания.Основные источники инфицирования: мать, которая чаще всего инфицирует плод анте- и интранатально; медицинский персонал родильных домов и других лечебных учреждений;окружающая среда.Основные пути инфицирования плода: восходящий, контактный (интранатальный), трансплацентарный (гематогенный), нисходящий (брюшная полость, маточные трубы).В постнатальном периоде инфицирование ребенка происходит гематогенным, лимфогенным, контактным, нисходящим и восходящим путями.Предрасполагающие факторы, способствующие развитию сепсиса, можно подразделить на 2 группы: оказывающие депрессивное воздействие на иммуннуюсистему плода и новорожденного; способствующие его инфицированию.• По времени их воздействия выделяют антенатальные, интранатальные и постнатальные факторы.• Перинатальные факторы, оказывающие депрессивноевоздействие на формирование иммунитета плода и новорожденного: со стороны матери: гестозы, генитальная и экстрагенитальная патология, угроза прерывания беременности, дефекты питания беременной женщины, эндокринная патология; со стороны ребенка: недоношенность, незрелость, холодовой стресс, ЗВУР и врожденная гипотрофия, родовая травма, СДР, ОРВИ, внутриутробная гипоксия плода и асфиксия вродах, нарушение процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.

• Анте-, интранатальные факторы, способствующие инфицированию плода и новорожденного: урогенитальная инфекция во время беременности и в родах, раннее отхождениеоколоплодных вод, длительный безводный период (более 6 ч),продолжительность родов более 24 ч, затяжные роды, лихорадка в родах, хронические очаги инфекции и их обострения впериод беременности, инфекционно-воспалительные процессы у матери в послеродовом периоде.• Лечебно-диагностические манипуляции: интубация, лаваж(инстиляция) ТБД, ИВЛ, катетеризация центральных и периферических вен, мочевого пузыря и пр.• Наличие различных очагов инфекции у новорожденных:омфалит, ОРВИ, пневмонии, гнойно-воспалительные заболевания кожи, особенно в первые 7 дней жизни, дисбактериоз.• Ятрогенные факторы, усугубляющие иммунологическиенарушения: гормональная терапия, нерациональная антибактериальная терапия беременных и новорожденных, неадекватное калорийное обеспечение, неэффективность лечебныхмероприятий по коррекции гипоксии, метаболических нарушений.

Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Максим Иванов
Наш эксперт
Написано статей
129
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации